Direktorica Poljskog Cochranea u posjeti Hrvatskom Cochraneu

Malgorzata, reci nam nešto više o sebi. Odakle dolaziš, gdje radiš i kako si se uključila u Cochrane i EBM?

Diplomirala sam medicinu na Medicinskom fakultetu Sveučilišta Jagiellonian u Krakowu. Tijekom specijalizacije, upoznala sam ljude koji su uvodili medicinu utemeljenu na dokazima i procjenu zdravstvenih tehnologija u Poljsku, te sam se uključila u Nacionalni centar za procjenu kvalitete u zdravstvu. Tada sam, u 2000., prvi put čula za Cochrane kolaboraciju te sam se, nakon posjete Nordijskom Cochrane Centru gdje sam upoznala profesora Petera Gotzschea, odlučila i sama aktivno uključiti. Prvo sam se bavila ručnim pretraživanjem randomiziranih kontroliranih pokusa objavljenih u časopisima koji nisu indeksirani u Medlineu (nakon čega su pronađeni pokusi navedeni u Cochraneu), zatim sam radila kao kontakt osoba (volonterski sam pomagala svima iz Cochranea kojima je trebala pomoć s člancima na poljskom) te konačno kao recenzent. Radeći za Nacionalni centar za procjenu kvalitete u zdravstvu sam naučila puno o EBM-u, sustavnim pregledima, procjeni zdravstvenih tehnologija i smjernicama obzirom da je naš tim sudjelovao u mnogim projektima vezanim za ova pitanja. Dodatno iskustvo o EBM-u i smjernicama sam stekla radeći za medicinsku izdavačku kuću posvećenu promociji zdravstva utemeljenog na dokazima, posebno specijaliziranoj za javno zdravstvo i epidemiologiju. U međuvremenu sam doktorirala u polju javnog zdravstva i procjene zdravstvenih tehnologija te sam počela predavati medicinu utemeljenu na dokazima studentima na našem Sveučilištu. Obučio nas je i podržao profesor Roman Jaeschke sa Sveučilišta McMaster. U 2014. godini, uz snažnu potporu dekana, podnijeli smo zahtjev za osnivanje Poljskog ogranka Nordijskog Cochrane centra. Trenutno na sveučilištu Jagiellonian vodim Poljski Cochrane i Katedru za higijenu i dijetetiku. 

Koji je cilj tvog posjeta Splitu?

Posjetila sam Hrvatski Cochrane u Splitu jer sam htjela učiti od grupe kojoj se divim zato što ste uspjeli izgraditi izvrsnu organizaciju i puno postići u zemlji sličnoj Poljskoj. Naš Cochrane ogranak je osnovan 2015. godine tako da smo mi još na početku našeg puta. Pokušala sam prikupiti što je moguće više podataka o ustroju, financiranju, suradnji, partnerstvima, organizaciji Cochrane godišnjih događanja itd. Također sam htjela započeti suradnju između naših sveučilišta obzirom da Poljska i Hrvatska dijele slične probleme, posebno vezano za dobivanje financiranja i izgradnju kapaciteta za izradu Cochrane sustavnih pregleda. Vjerujem da nam suradnja može pomoći u prevladavanju nekih problema.

Na Sveučilištu u Krakowu ste uključili preddiplomske studente u provođenje sustavnih pregleda Kako ste to postigli?

Na našem Sveučilištu imamo Studentsko znanstveno društvo (Students Scientific Society) unutar kojeg je službeno registrirano više Studenskih znanstvenih grupa. Prošle godine je bilo više od 140 registriranih studentskih znanstvenih grupa. Svaku od tih grupa su pokrenuli studenti koji bi željeli produbiti svoje znanje vezano za određeno područje. Studenti pronađu mentora s katedre ili kliničkog odjela te se tako uključe u istraživanja. Našu grupu su pokrenuli studenti ubrzo nakon osnivanja Poljskog Cochranea jer su htjeli saznati više o sustavnim preglednim člancima. Na taj način smo ih mogli uključiti u rad od samog početka  odnosno od izrade protokola, te dalje u svaki korak Cochrane sustavnog pregleda, tako da  mogu naučiti kako proces izgleda u praksi.

U prošlosti, Cochrane se uglavnom bavio provođenjem sustavnih pregleda randomiziranih kontroliranih pokusa, ali vi imate veliko iskustvo u provođenju sustavnih pregleda nekontroliranih pokusa. Možete li nam reći nešto o tome?

Da, Cochrane je započeo sa sustavnim pregledima randomiziranih kontroliranih pokusa te je bio je vrlo aktivan u razvoju metoda za sustavne pregledne članke, ali nije se ograničio na takve sustavne preglede. Metode sustavnih pregleda se mogu koristiti za bilo koju vrstu kliničkih pitanja. Kritički može sažeti studije o prevalenciji ili drugim vrstama epidemioloških mjera, točnosti dijagnostičkih testova, prognostičkih čimbenika i modela predviđanja, kao i kvalitativnih istraživanja. Već postoje sustavni pregledi točnosti dijagnostičkih testova unutar Cochranea i primjeri prognostičkih sustavnih pregleda koji se odnose na različite vrste prognostičkih pitanja. Tu su i sustavni pregledi i metaanalize iz polja anatomije. Na našoj katedri za anatomiju djeluje međunarodna radna skupina za anatomiju utemeljenu na dokazima. Ova grupa je vrlo aktivna u primjeni metoda sustavnih pregleda i metaanaliza iz područja anatomije. Također su razvili AQUA checklist - smjernice za izvještavanje o istraživanjima u anatomiji i AQUA alat - za procjenu kvalitete istraživanja iz anatomije. Budući da se mnogi sustavni pregledi izrađuju izvan Cochranea, osim RevMan-a i Covidence-a razvijenih unutar Cochranea, također se koriste i drugi alati za rad na njima. Oni uključuju dostupne softvere, kao što su Metaanalyst i R, većinu statističkih paketa koji također imaju mogućnost metaanaliza te komercijalne softvere za metaanalizu (npr. Comprehensive metaanalysis) i podršku za izradu sustavnih pregleda (npr. DistillerSR).

Tijekom svog posjeta Splitu govorili ste o zdravstvenoj skrbi temeljenoj na dokazima, tj. o korištenju dokaza u zdravstvenim programima i kliničkim smjernicama u Poljskoj. Kako se to provodi, tko provodi i tko to financira?

Što se tiče zdravstvenih programa (javno zdravstvo) u Poljskoj odgovornost za planiranje, organiziranje i financiranje zdravstvenih programa leži na Ministarstvu zdravstva i lokalnoj samoupravi. Lokalne vlasti koje pripremaju zdravstvene programe dužni su zatražiti mišljenje Agencije za procjenu zdravstvene tehnologije i Tarifnog sustava. Agencija osigurava preporuke o pravilnom ustroju programa na temelju načela EBM-a (dokaza iz sustavnih pregleda, smjernice za praksu) i na temelju procjena zdravstvene tehnologije. Agencija pruža informacije o mišljenjima o ocijenjenim zdravstvenim programima koje su pripremile jedinice lokalne samouprave, kao i postotak smanjenja negativnih stavova. Smjernice za praksu u Poljskoj razvijaju medicinska društva, u mnogim slučajevima radi se o prijevodima europskih smjernica. Trenutno ne postoji zakonska osnova za razvoj smjernica, nijedna javna ustanova ne nadzire niti procjenjuje kvalitetu tih smjernica, dakle proces nije koordiniran i objavljene smjernice različite su kvalitete. O tom problemu se sada raspravlja u Poljskoj, a Nacionalna liječnička komora izradila je Centar za smjernice za kliničku praksu, čiji je cilj potaknuti razvoj i usvajanje smjernica za praksu na temelju ispravne metodologije.

Kakav je bio odgovor zdravstvenih profesionalaca? Pridržavaju li se programa i smjernica temeljenih na dokazima?

Što se tiče zdravstvenih programa, u mnogim slučajevima njihovi učinci nisu bili ispravno vrednovani, stoga ne znamo koliko dobro su bili primjenjivani. Što se tiče smjernica za praksu, bilo je nekoliko studija koje su pokušale procijeniti koliko se liječnici pridržavaju smjernica za praksu u nekoliko područja medicine i rezultati nisu baš optimistični. U istraživanju u koje sam ja bila uključena na bolesnicima s dijabetesom pokušali smo procijeniti koliko je bolesnika s nedavno dijagnosticiranim dijabetesom (tj. u zadnje 2 godine) zadovoljilo terapijske ciljeve postavljene u smjernicama za praksu koje su objavljene u časopisu Diabetes Poland  2008. godine i 2012. godine. U prvoj studiji (ARETAEUS 1) utvrdili smo da preko 50% pacijenata nije ispunilo nijedan od ciljeva liječenja navedenih u smjernicama (uključujući glikemijsku kontrolu [HbA1c], krvni tlak i ciljeve liječenja u vezi s LDL kolesterolom). Mnogi pretili pacijenti nisu dobili lijek kako je preporučeno u smjernicama. U drugoj studiji je postotak pacijenata koji nisu ispunili nijedan od ciljeva bio manji (27%), a također su se promijenili i ciljevi liječenja u vezi s krvnim tlakom. Više pretilih i bolesnika s povišenom tjelesnom težinom primilo je terapiju kako je preporučeno u smjernicama. No, više od 30% pacijenata nije podvrgnuto godišnjim pregledima o komplikacijama dijabetesa, koji se preporučuju u smjernicama.

Tko sačinjava Poljski Cochrane? Koje su vaše glavne aktivnosti ili specijalnosti? Kakve su vaše nade za budućnost?

Poljski Cochrane skupina je entuzijasta posvećenih promociji Cochranea i korištenja Cochrane sustavnih pregleda u Poljskoj, kao i izgradnji kapaciteta za izradu Cochrane sustavnih pregleda s poljskim autorima. Naše aktivnosti su uglavnom posvećene izgradnji kapaciteta kroz edukaciju i širenje prevedenih laičkih sažetaka (Plain Language Summaries, PLS) Cochrane sustavnih pregleda. Broj laičkih sažetaka dostupnih na poljskom daleko je ispod broja sažetaka dostupnih na hrvatskom, ali smo ponosni da smo tijekom prošle godine preveli više od 400 laičkih sažetaka na poljski. Mnogi od njih prošireni su pomoću naše Facebook stranice, a u posljednje vrijeme smo odlučili postaviti i Twitter račun kako bismo doprli do šire javnosti. Naše edukacijske aktivnosti ponajprije su usmjerene na to kako podići svijest među ljudima o tome kako bi proces izrade sustavnih pregleda trebao izgledati, koje elemente treba uzeti u obzir, kao i neke praktične vježbe. Naše nade za budućnost su dobivanje sredstava kojima bi naše aktivnosti postale održivije, a s kojima bismo mogli pomoći i zdravstvenim profesionalcima, ali i  laicima u razumijevanju i korištenju dostupnih dokaza.

Razgovor vodila: Doc. dr. sc. Irena Zakarija-Grković
Prevele: Dr. sc. Tina Poklepović i Dalibora Behmen